Vihara Dharma Bhakti

Namo Buddhaya Terima kasih telah mendaftar visudhi di Vihara Dharma Bhakti Dimohon untuk mengisi dan di cek kembali

Kegiatan

Tanggal dan Waktu Acara

Nama

No HP

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Tanggal Lahir

Nama Lengkap (sesuai KTP)

Nomor Induk Kependudukan (NIK yang tertera pada KTP / Kartu Keluarga)

Jenis Kelamin

Tempat Dan Tanggal Lahir

Golongan Darah

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kotamadya/Kabupaten

Provinsi

Nomor telepon yang aktif

UPLOAD KTP (Kartu Tanda Penduduk) *Maksimal 10 MB

Upload Pas Foto Berwarna, ukuran 3x4, Pakaian berkerah putih background Merah *Maksimal 10 MB